7. Falen van NUCs

1.    Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende typen NUC falen:
    a.    Primaire non-respons: < 1 log HBV DNA daling na 3 maanden.
    b.    Partiele virologische respons: meer dan 1 log HBV DNA daling, maar detecteerbaar HBV DNA 1 jaar na aanvang therapie
    c.    Virologische doorbraak: > 1 log HBV DNA stijging boven de laagst gemeten waarde

2.    Non-compliance is een belangrijke oorzaak voor NUC falen bij patiŽnten die worden behandeld met ETV, TDF of TAF; derhalve dient dit te worden nagegaan bij iedere patiŽnt
    a.    Bij behandeling middels tenofovir kunnen er spiegels worden bepaald om compliance te bevestigen

3.    Bij compliante patiŽnten (bij tenofovir idealiter bevestigd middels aanwezige spiegel; overleg met apotheker/klinisch chemicus wordt aanbevolen) met een partiele virologische respons op ETV, TDF of TAF dient de HBV DNA kinetiek te worden meegewogen
    a.    Bij patiŽnten met een dalend HBV DNA kan de behandeling worden gecontinueerd
    b.    Bij patiŽnten bij wie het HBV DNA niet verder daalt kan aanpassing van de NUC worden overwogen
    c.    Laaggradige viremie (<2000 IU/ml)  kan echter worden geaccepteerd bij patiŽnten zonder cirrose met een normaal ALT1

4.    Bij compliante patiŽnten met een virologische doorbraak dient virale resistentie te worden uitgesloten middels resistentie mutatie-analyse

5.    De behandeling van (multi)resistente HBV dient te gebeuren aan de hand van de aangetoonde mutaties.  Hierbij geldt als leidraad voor de behandeling:
    a.    Bij falen van ETV: switch naar TDF
    b.    Bij falen van TDF (of TAF): switch naar ETV
    c.    Bij falen van lamivudine of telbivudine: switch naar TDF
    d.    Bij falen van adefovir: switch naar ETV
    e.    Bij multiresistente HBV is de combinatie van ETV en TDF vaak effectief. Bij deze patiŽnten dient overlegd te worden met een expertisecentrum

Toelichting
1.    De werkgroep is van mening dat er op dit moment onvoldoende bewijs is dat laaggradige viremie bij patiŽnten zonder cirrose die worden behandeld met ETV of TDF (of TAF) leidt tot slechtere klinische uitkomsten. Stabiele laaggradige viremie (dus geen virale doorbraak) kan derhalve worden geaccepteerd als er geen aanwijzingen zijn voor hepatitis (dus bij een normaal ALT). De definitie van laaggradige viremie is controversieel. De AASLD-richtlijn (Lok, Hepatology 2016) suggereert een afkapwaarde van 2,000 IU/mL, de EASL richtlijn suggereert 69 IU/mL. Vooralsnog is de werkgroep geneigd de AASLD richtlijn te volgen bij gebrek aan sluitend bewijs. Bij patiŽnten met cirrose dient te allen tijde te worden gestreefd naar een ondetecteerbaar HBV DNA.


Index